医疗保障是减轻群众就医负担、增进民生福祉、维护社会稳定的重大制度安排。兵团不断健全完善医疗保障待遇政策，持续增强基本医疗保障能力，努力解除职工群众看病就医后顾之忧，增进职工群众的医保获得感。为使职工群众更加深入地了解兵团医疗保障待遇政策、更好享受到医保改革发展成果，兵团医疗保障局就大家普遍关注的医保政策七大重点问题，进行梳理并作出解答。

一、兵团职工基本医疗保险（含生育保险）

（一）哪些人可以参加兵团职工基本医疗保险（含生育保险）？

参加兵团职工基本医疗保险（含生育保险），不受户籍限制，所有用人单位职工、无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工医保的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员均可参加职工基本医疗保险（含生育保险）。

（二）参加兵团职工基本医疗保险可以享受哪些待遇？

1.住院待遇

起付标准：三级医疗机构800元，二级医疗机构400元，一级医疗机构200元。一个自然年度内，每次均按上述标准执行。

统筹基金支付比例：职工医保基本医疗部分进入统筹费用，基金支付比例为三级医疗机构83%、二级医疗机构93%、一级医疗机构98%。

统筹基金最高支付限额：兵团职工基本医疗保险一个自然年度内统筹基金最高支付限额为6万元左右，与职工大额医疗费补助年度支付限额合计为30万元。

2.门诊慢特病待遇

起付标准：无起付线。

统筹基金支付比例：不区分医疗机构等级，门诊慢性病统筹基金支付比例为85%，门诊特殊疾病统筹基金支付比例为95%。

统筹基金最高支付限额：一个自然年度内，门诊慢性病根据每个病种设置统筹基金支付限额，门诊特殊疾病统筹基金支付限额与住院合并计算。

比如：职工基本医疗保险参保人老李患有门诊慢性病中的糖尿病，在看病时没有起付线。假设他治疗糖尿病的费用为600元，剔除全自费、乙类先行自付等费用后进入统筹的费用为500元，按照门诊慢性病统筹基金支付比例85%，统筹基金将支付500×85%=425元。不同的门诊慢性病病种有不同的统筹基金支付限额，假设糖尿病的年度支付限额是3000元，也就是说糖尿病患者一年内统筹基金累计最多可支付3000元。

3.辅助生殖门诊待遇

职工基本医疗保险参保人员在具备辅助生殖资质的定点医疗机构，实施纳入基本医疗保险基金支付范围的辅助生殖技术时，发生的政策范围内门诊医疗费用，不设起付线，统筹基金支付比例为80%，计入参保人员年度统筹基金最高支付限额。

二、职工大额医疗费补助

（一）哪些人可以参加职工大额医疗费补助？

只要是参加了职工基本医疗保险的职工、个体工商户、灵活就业人员及退休人员都能参保。

（二）参加职工大额医疗费补助能享受哪些待遇？

1.起付标准：无

2.基金支付比例：进入职工大额医疗费补助的费用（原则上为超过职工基本医疗保险统筹基金支付限额6万元以上的部分），职工大额医疗费补助基金支付比例为85%。

3.基金最高支付限额：兵团职工大额医疗费补助最高支付限额原则上为一个自然年度内24万元。职工基本医疗保险统筹基金年度支付限额与职工大额医疗费补助年度支付限额合计为30万元。

三、兵团居民基本医疗保险

动待遇等待期，每多缴纳1年可减少1个月变动待遇等待期，连续断缴4年及以上的，修复后固定待遇等待期和变动待遇等待期之和为6个月。缴费参照当年兵团居民医保的个人缴费标准，断保期间发生的医疗费用不纳入医疗保险统筹基金支付范围。

比如，2025年度集中征缴期内未参加居民医保，2025年4月2日参加居民医保，需等待3个月，在7月2日后才能享受待遇。

比如，2025年度未参加居民医保，2026年度也未参加居民医保，在2027年度集中缴费期参保，等待期则是3(固定等待期)+1(变动等待期)=4个月，居民医保待遇需要从2027年5月1日起才能享受。如果参保人愿意修复变动等待期，可以通过缴费修复1个月，需等待3个月。

（四）参加兵团居民基本医疗保险能享受哪些待遇？

1.住院待遇

起付标准：三级医疗机构800元，二级医疗机构400元，一级医疗机构200元。一个自然年度内，每次均按上述标准执行。

统筹基金支付比例：三级医疗机构75%，二级医疗机构85%，一级医疗机构90%。

统筹基金最高支付限额：一个自然年度内，统筹基金最高支付限额为20万元。

2.居民“两病”（高血压、糖尿病）门诊待遇

“两病”参保患者在二级及以下定点医疗机构门诊发生的政策范围内降血压、降血糖药品费用，不设起付线，基金支付比例为60%。“两病”参保患者基金年度最高支付限额分别为300元、400元。

3.门诊慢特病待遇

起付标准：无起付线。

统筹基金支付比例：不区分医疗机构等级，门诊慢性病基金支付比例为75%，门诊特殊疾病基金支付比例为85%。

统筹基金最高支付限额：一个自然年度内，门诊慢性病根据每个病种设置统筹基金支付限额，门诊特殊疾病统筹基金支付限额与住院合并计算。

4.辅助生殖门诊待遇

居民基本医疗保险参保人员在具备辅助生殖资质的定点医疗机构，实施纳入基本医疗保险基金支付范围的辅助生殖技术时，发生的政策范围内门诊医疗费用，不设起付线，统筹基金支付比例为70%，计入参保人员年度统筹基金最高支付限额。

5.生育医疗费用报销待遇

已参加居民基本医疗保险且按规定缴纳居民医保费用的未就业人员发生的生育医疗费用，由居民医保基金按规定支付，为其提供更多保障。

（一）哪些人可以参加兵团居民基本医疗保险？

参加兵团居民基本医疗保险不受户籍限制，不属于职工基本医疗保险制度覆盖范围的各类中小学生、非在职的在校大学生、少年儿童、新生儿和其他非从业居民均可参加。

比如，小学生小花不属于职工基本医疗保险制度覆盖范围，她可以参加兵团居民基本医疗保险。自由职业者小赵，他可以自愿选择参加兵团居民基本医疗保险或者职工基本医疗保险。

（二）参加兵团居民基本医疗保险的缴费标准是多少？

缴费标准：2025年兵团居民基本医疗保险缴费标准为每人每年400元，中央财政补助为每人每年670元。对于符合条件的困难人员，可以享受参保资助政策。

比如，普通成年居民老吴，在2024年9月至12月集中缴费期内即可缴纳2025年居民基本医疗保险费用，他只需要缴纳个人费用400元，同时财政将为其补助670元。

比如，老宋是特困人员，他的个人缴费部分由医疗救助基金全额资助，不需要自己出钱。

（三）参加兵团居民基本医疗保险有哪些激励和约束政策？

自2025年起，对连续参加居民基本医疗保险满4年的参保人员，之后每连续参保缴费1年，提高居民大病保险最高支付限额5000元。对当年医保基金零报销且于次年正常参保缴费的参保人员，次年提高大病保险最高支付限额5000元。连续参保缴费激励和零报销激励累计提高总额度不超过大病保险原封顶线的20%。参保居民发生大病报销并使用奖励额度后，前期积累的零报销激励额度清零。断保之后再次参保缴费的，连续参保缴费年数重新计算。

自2025年起，除新生儿等特殊群体外，对未在居民基本医疗保险集中参保期内参保或未连续参保的人员，设置参保后固定待遇等待期3个月；其中，未连续参保的，每多断保1年，在固定待遇等待期基础上增加变动待遇等待期1个月，参保人员可通过缴费修复变

四、大病保险

（一）哪些人可以参加并享受大病保险？

兵团职工基本医疗保险、居民基本医疗保险所有参保人员都能享受大病保险。个人及单位均不用缴费。

（二）参加大病保险能享受哪些待遇？

参保人员患病发生的高额医疗费用，经职工基本医疗保险、居民基本医疗保险按规定支付后，个人负担的合规医疗费用超过大病保险起付标准的分段累加按比例支付。职工大病保险起付标准为参保人员年度内个人自付合规医疗费用达到2.5万元，居民大病保险起付标准为参保人员年度内个人自付合规医疗费用达到1.5万元。

分档区间职工大病保险支付比例居民大病保险支付比例0-10万元（含10万元）65%60%10-20万元（含20万元）75%70%20-30万元（含30万元）85%80%30万元以上95%80%

分档区间职工大病保险支付比例居民大病保险支付比例0-10万元（含10万元）65%60%10-20万元（含20万元）75%70%20-30万元（含30万元）85%80%30万元以上95%80%

大病保险统筹基金年度最高支付限额：职工大病保险最高支付限额为70万元，居民大病保险最高支付限额为30万元。

五、医疗救助

（一）哪些人可以享受医疗救助待遇？

持有兵团户籍或参加兵团基本医疗保险的以下四类人员为兵团医疗救助对象，可以按规定享受医疗救助待遇。

第一类救助对象为特困人员、孤儿（事实无人抚养儿童参照孤儿享受医疗救助待遇）。

第二类救助对象为低保对象、返贫致贫人口。

第三类救助对象为低保边缘家庭成员、纳入监测范围的易返贫致贫人口。

第四类救助对象为不符合前三类救助对象条件，但因高额医疗费用支出导致家庭基本生活出现严重困难的大病患者。

（二）医疗救助具体的救助标准是多少？

1.起付标准：第一、二类救助对象不设起付标准，第三类救助对象年度起付标准为2000元，第四类救助对象年度起付标准为6000元。

2.分类设定救助比例和年度救助限额：经基本医疗保险、大病保险等报销后个人负担的符合规定的医疗费用，对第一、二、三、四类救助对象分别按照95%左右、85%左右、80%左右、70%左右的比例救助，年度救助限额统一设定为6万元左右。南疆师市及兵团其他师市边境一线团场第二、三、四类救助对象在上述救助比例的基础上提高5个百分点。

3.倾斜救助：对规范转诊且在疆内就医的医疗救助对象，经“三重制度”（基本医疗保险、大病保险和医疗救助）综合保障后政策范围内个人负担仍然较重的，给予倾斜救助，具体救助标准由各师市根据医疗救助基金筹资情况科学确定，避免过度保障，倾斜救助不计入6万元左右的年度救助限额。

六、生育保险

（一）哪些人可以参加生育保险？

企业、机关、事业单位、社会团体、民办非企业、有雇工的个体工商户都可以参加生育保险。参加职工医疗保险的灵活就业人员和失业金代缴人员按规定同步参加生育保险。

（二）参加生育保险后可以享受哪些待遇？

生育保险待遇包括生育医疗费用和生育津贴。参加生育保险后发生的生育医疗费用和计划生育医疗费用可以按规定予以报销，还可以享受生育津贴。生育津贴按照用人单位上年度职工月平均工资÷30天×产假天数计发。具体产假天数为顺产158天，剖宫产增加15天，每多生一胎增加15天。怀孕未满4个月流产的，享受15天产假；怀孕满4个月流产的，享受42天产假。产前检查发生的医疗费用也可按照1000元左右的限额予以报销。生育保险男性参保人员未就业配偶依法享受生育医疗费用待遇，其符合计划生育规定所发生的生育医疗费用，由生育保险基金按照所在统筹区居民基本医疗保险有关待遇标准予以支付。

七、全民意外伤害保险

（一）哪些人可以参加全民意外伤害保险？

兵团范围内具有新疆户籍的居民、参加兵团职工基本医疗保险和居民基本医疗保险的非新疆户籍居民和援疆工作人员均可参加。

（二）个人需要缴费吗？

个人不需要缴费，保险费用由兵团各级财政按每人每年10元的标准补助。

（三）能报销哪些费用？

1.被保险人在新疆境内发生以外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件为原因致使身体受到伤害后产生的门诊或住院医疗费用，在经基本医疗保险、大额医疗费补助、公务员补助、大病保险等报销的基础上，对个人自付费用（符合“三目录”［医保药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施目录］）再进行报销。

2.被保险人发生意外伤害后，180天内提出索赔。

3.被保险人住院治疗最长从意外伤害发生之日起至第180日止的意外医疗费用，门诊治疗最长从意外伤害发生之日起至第15日止的意外医疗费用。

（四）具体报销标准是多少？

1.意外伤害导致身故、伤残

因意外伤害导致身故一次性赔付5万元，因意外伤害导致伤残按评残等级赔付（赔付不超过5万元）。

2.医疗费用报销

参加基本医疗保险的，起付线为每次900元，报销比例50%，限额1.5万元。

未参加基本医疗保险的，起付线为每次900元，报销比例15%，限额1.5万元。

3.住院津贴

因意外伤害住院的，每日赔付住院津贴20元（每次住院最高赔付15日，累计住院最高赔付90天），最高赔付0.18万元。

（兵团医疗保障局提供）